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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是居民健康的重要保障，維護(hù)醫(yī)保基金安全關(guān)乎人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，欺詐騙保是違法行為。 2024年4月，參保人王某行走時(shí)被梅某騎電瓶車(chē)逆向行駛撞傷昏迷，住院治療過(guò)程中，其家屬謊稱(chēng)王某是在家摔倒受傷，并出具虛假基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害個(gè)人承諾書(shū)，在醫(yī)院做了醫(yī)保登記。 國(guó)元保險(xiǎn)太和支公司工作人員通過(guò)對(duì)王某受傷部位、受傷程度、受傷過(guò)程等情況的了解，對(duì)王某家屬描述王某為上廁所時(shí)地板滑倒導(dǎo)致受傷的說(shuō)法存在疑問(wèn)。隨后開(kāi)展調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)王某住院屬于第三方責(zé)任人梅某導(dǎo)致，且梅某已對(duì)王某的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了賠付。交警部門(mén)認(rèn)定梅某對(duì)本事故負(fù)全部責(zé)任，國(guó)元保險(xiǎn)太和支公司工作人員遂反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變更王某醫(yī)保登記為自費(fèi)。 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。案件中王某屬第三人責(zé)任造成受傷住院，故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。 |
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